46 菌株についてアモキシシリンの MIC を調べた。調べた両菌種


高K血症と血管痛：PCG100万単位中カリウムが1.53 mEq含まれるため末梢点滴から投与する場合、カリウム濃度と投与速度に注意が必要です。また高用量を投与すると血管痛や静脈炎が生じやすいため、溶解液量を増やす（例えば通常1回投与あたり100 mLの溶解液を250 mLに増量する、または500 mLに溶かし持続投与にする）、長時間（例えば2時間以上）かけて投与するとよいでしょう。


中等症又は重症の場合 アモキシシリン(AMPC)高用量内服 5～7 日間.

最初からAMPCまたはABPC常用量を５日間投与し、改善がなかった場合、薬剤感受性を考慮して、①AMPCまたはABPC高用量、②CDTR-PI，CFPN-PI，CFTM-PIの高用量のいずれかを５日間投与する。

【治療】
■抗菌薬感受性
・2016年のThe Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI)におけるA. sanguinicolaとA. urinae、A. viridansに対する抗菌薬のブレイクポイント(CLSI M45 ED3:2016)では、ペニシリンとセフォタキシム、セフトリアキソン、メロペネム、バンコマイシン、シプロフロキサシンとレボフロキサシン、テトラサイクリン、スルファメトキサゾール・トリメトプリム、リネゾリドが設定されている(19)。一方、The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST)では2017年にA. sanguinicolaとA. urinaeにのみブレイクポイントが設定され、2024年1月1日のEUCASTで設定されている抗菌薬は、ベンジルペニシリン、アンピシリン、アモキシシリン、メロペネム、シプロフロキサシン、レボフロキサシン、ノルフロキサシン、バンコマイシン、ニトロフラントイン、リファンピシンのみである(20)。
・A. sanguinicolaとA. urinaeに対する、ペニシリンやアンピシリンの抗菌薬感受性は100%に近い(6,11,14)。セフトリアキソンはminimal inhibitory concentration (MIC)がやや高い傾向にあるが、感受性があることが多い(14)。A. viridansに対するブレイクポイントは設定されていないが、MICはA. sanguinicolaとA. urinaeよりも高い傾向にある(11)。

耐性菌はアモキシシリンのディスク感受性が−、±及びMIC≧50μg/mLとした。ただし ..

初期治療から①AMPCまたはABPC高用量、②CDTR-PI，CFPN-PI，CFTM-PIの高用量のいずれかを５日間投与し、改善がみられなければ中等症治療の最終段階の薬剤を投与する。

【11.1.1】ショック,アナフィラキシー〔不快感,口内異常感,喘鳴,眩暈,便意,耳鳴,発汗,顔面浮腫,眼瞼浮腫等が現れた場合には投与中止。[2.1,8.2,9.1.1参照]〕【11.1.2】アレルギー反応に伴う急性冠症候群〔[2.1,8.2,9.1.1参照]〕【11.1.3】薬剤により誘発される胃腸炎症候群〔投与から数時間以内の反復性嘔吐を主症状とし,下痢,嗜眠,顔面蒼白,低血圧,腹痛,好中球増加等を伴う,食物蛋白誘発性胃腸炎に類似したアレルギー性の胃腸炎(Drug-induced enterocolitis syndrome)が発現。主に小児で報告。[2.1,8.2,9.1.1参照]〕【11.1.4】中毒性表皮壊死融解症(Toxic Epidermal Necrolysis:TEN),皮膚粘膜眼症候群(Stevens-Johnson症候群),多形紅斑,急性汎発性発疹性膿疱症,紅皮症(剥脱性皮膚炎)〔発熱,頭痛,関節痛,皮膚や粘膜の紅斑・水疱,膿疱,皮膚の緊張感・灼熱感・疼痛等の異常が認められた場合には投与中止〕【11.1.5】無顆粒球症,顆粒球減少,血小板減少〔[8.3参照]〕【11.1.6】急性腎障害〔[8.4,9.2.1参照]〕【11.1.7】偽膜性大腸炎,出血性大腸炎〔偽膜性大腸炎,出血性大腸炎等の血便を伴う重篤な大腸炎が発現。腹痛,頻回の下痢が現れた場合には直ちに投与中止〕【11.1.8】肝障害〔肝炎,黄疸,また,AST,ALT,ALPの上昇等の肝障害が発現。クラブラン酸カリウム・アモキシシリン水和物製剤において肝障害は,主に男性と高齢患者で報告。また,長期投与と関連する可能性もある。兆候や症状は,通常,投与中又は投与直後に発現するが,投与終了後,数週間発現しない可能性もある。これらの症状は通常可逆的であるが,重篤になる可能性もあり,極めてまれな状況では死亡例が報告。小児におけるこれらの症状の報告は非常にまれである〕【11.1.9】間質性肺炎,好酸球性肺炎〔咳嗽,呼吸困難,発熱等が認められた場合には,速やかに胸部X線,胸部CT等の検査を実施。間質性肺炎,好酸球性肺炎が疑われた場合には投与中止。副腎皮質ホルモン剤を投与〕【11.1.10】無菌性髄膜炎〔項部硬直,発熱,頭痛,悪心・嘔吐あるいは意識混濁等を伴う無菌性髄膜炎が発現〕

12246 菌株についてアモキシシリンの MIC を調べた。調べた両菌種の大部分はア

５日後に改善が認められなかった場合は、ペニシリン系薬のアモキシシリン(AMPC)またはアンピシリン(ABPC)常用量を５日間投与し、改善がなかった場合は、AMPCまたはABPC高用量または、セフェム系薬のCDTR-PI，CFPN-PI，CFTM-PIの高用量のいずれかを５日間投与する。

Faecalisの自己弁IEの治療に，アンピシリンとセフトリアキソンの併用を選択した．抗菌薬を適正に使用していると考えられるものはどれか．一つ選べ．咽頭炎について正しいものを2つ選べ．創傷感染の第1選択薬として用いる経口抗菌薬として正しいものはどれか．2つ選べ．生来健康な20歳男性が今朝から吐き気，心窩部痛があり，嘔吐した．その後，水様下痢が4回出たため，外来を受診した．水分は摂取可能．血圧100/60 mmHg，脈拍86回/分，呼吸数12回/分，体温36.9℃で，腹部は蠕動音亢進，平坦，軟，圧痛なし．対処として適切なものはどれか？以下の設問に関して，正しいものを2つ選べ．膀胱炎のマネジメントについて正しいものはどれか．市中肺炎の治療について以下の選択肢のうち正しいものはどれか？ESBL産生菌の治療において，誤っているものを選べ．CRE，CPEについて正しいものはどれか．2つ選べ．MRSA感染症の治療について正しいものはどれか．コリスチンの有害反応として最もみられるのはどれか．AmpCβ-ラクタマーゼにより分解されないβ-ラクタム系抗菌薬はどれか．1つ選べ．バンコマイシンと比較してフィダキソマイシンの特徴は以下のうちどれか？（複数可）タゾバクタム/セフトロザンの使用を考慮しても良い感染症はどれか？ 2つ選べ．非ハイリスクのインフルエンザ患者に対するバロキサビルについて適切なのはどれか．1つ選べ．

アモキシシリン500mgを提唱＊3：近年、MIC（最小発育阻止濃度）が上昇していることに留意.

ペニシリンG（PCG）は抗菌スペクトルは狭いですが、抗菌活性※2は高く、第一に使い方を覚えるべき抗菌薬です。半減期が約30分と短く時間依存性※3の抗菌薬であり、1日4～6回の頻回投与または1日必要量を2～3分割して持続投与を行います。PCG 100万単位を重さに換算すると約0.6 gとなります。最大用量である2,400万単位＝14.4 gと概算すると投与量をイメージしやすいと思います。

＊１：体重に応じて減量可能（日本の成人では30mg/kgでも十分）
＊２：日本化学療法学会はアモキシシリン大量投与による下痢の可能性を踏まえ、リスクの少ない患者にはアモキシシリン500mgを提唱
＊３：近年、ＭＩＣ（最小発育阻止濃度）が上昇していることに留意


耐性菌はアモキシシリンのディスク感受性が－、±及びMIC≧50μg/mL

influenzae）と呼ばれるインフルエンザ菌の耐性株が急速に増加しているという。この耐性株による重症感染症は，基礎疾患を持たない小児で多く発症しているが，化膿性髄膜炎例では後遺症を残す率が高いと言われる。また，一見臨床効果のあるような薬剤が，実は効いていない場合があるということも警告されている。
今回は，急速な耐性化が指摘されている肺炎球菌とともに，インフルエンザ菌についても独自のサーベイランス研究に取り組んでいる，北里大学・北里生命科学研究所の生方公子氏に，薬剤耐性菌の現状および，とるべき対策についてお話しいただいた。――日本における耐性菌増加の背景についてはどのようなことがあるのでしょう？
生方 日本では「PRSP（penicillin-resistant ）」と呼ばれる肺炎球菌による化膿性髄膜炎の第1例目が1988年に報告されましたが，その後急速に増加してきています。
私どもがそれ以前に保存しておいた肺炎球菌の遺伝子学的な検索をした成績では，87年頃から軽度耐性肺炎球菌（PISP）が出現し始め，それらも含めた耐性菌がこの10年間で急速に増えてきたと考えられます。
PRSPは，私どもが共同研究をしておりますApplebaum博士（米国・ペンシルベニア州立大学・ハーシー・メディカルセンター）が80年代初めに報告し，その後スペイン，東欧諸国で問題となりました。つまり，日本以外の国で先に問題となり，10年ほど遅れて日本でも議論されるようになってきたと言えます。
しかし，耐性菌の割合は日本ではすでに欧米を上回っているという逆転現象が起きています。欧米では外来診療においてはペニシリン系薬が第1選択薬として処方されていますが，日本では経口セフェム系薬が好まれているという違いがあります。日本においては，それらが臨床で使われ始めた時期と耐性菌の増加が並行しているようにみえます（）。
これらの経口セフェム系薬に対し，厚生労働省（以下，厚労省）によって認められている常用投与量時の血中濃度のピークは，ほとんどが1μg/ml程度にしか達していません。恐らく開発された当時には今問題となっているような耐性菌がなく，感性菌だけ抑えればよかったため，その投与量で臨床効果が十分得られていたのだと思います。問題はここ10年ぐらいの間に急速に増加しつつある耐性菌に対し，厚労省，製薬企業，そして抗菌薬を使う立場の人たちがいかに対応していくかだと思います。
抗菌薬の血中濃度と臨床効果との関係については，「Craig博士の理論」があります。一般的な経口β-ラクタム系薬では8時間おきに服用することになりますが，ペニシリン系薬では8時間の35％前後の時間維持される血中濃度，セフェム系薬の場合は殺菌力がやや劣るので，投与間隔の50％維持される血中濃度が重要となります。
その維持される濃度のMIC（最小発育阻止濃度）を示す菌まで臨床効果が期待できるとされています。これを「Time above MIC」といいます。多くの経口セフェム系薬のTime＞MICは，0.5μg/mlから0.7μg/ml程度と算出されます。つまり，その程度のMICを示す菌までにしか臨床効果が期待できないことを意味しています。
経口薬の中ではアモキシシリンの血中濃度が高いので，Time＞MICは1.8μg/ml前後と算出され，2μg/ml近いMICの菌まで臨床効果が期待できるという成績になっています。欧米でアモキシシリンが推奨されている理由です。日本で開発されたセフジニル，セフポドキシム，セフジトレン，それからセフカペン，ファロペネムなど多くは，Time ＞ MICがすべて1μg/ml以下なのです。
現在，中耳炎などが治りにくくなってきていますが，それは薬剤が浸透し難い部位の炎症であるからです。そこで，PRSPという耐性菌に対する感受性累積分布を組織移行濃度の目安である0.125μg/mlを基準としてみますと，ほとんどの薬剤がその条件を満たしておりません。これだけ多くの抗菌薬が市販されているにもかかわらず，PRSPに対して有効性の期待できるものがほとんど見当たらないということが問題です。
一般的に，日本における抗菌薬の用法・用量は米国の半分程度です。起炎菌に対して有効に作用させることが目的ですから，下痢などを多少認めても，事情をきちんと説明し，服用が継続可能であれば引き続き服用してもらうことが必要です。その点，自分の判断で服薬を中止してはいけないなど，いわゆるコンプライアンスに注意が払われていないことが多いのではないでしょうか。
耐性菌による感染症で最も留意しなければならないのは，経口薬は菌に対して多少のダメージは与えても，菌を完全に死滅させることはもはやできないという事実です。つまり，遺伝子上に変異の入った耐性菌を選択しやすい状態になっているわけです。「臨床効果がもうひとつ」と思われたなら，用法・用量が許されている範囲で，投与量を増量してみるなどの工夫も必要だと思います。

――先生は現在特にインフルエンザ菌の新しい耐性株の増加を警告されています。
生方 はい。BLNARと呼ばれる耐性菌が急速に増えてきております（）。
PRSPは，私たちが臨床における問題提起をしてからすでに10年ほど経過しましたのでかなり知られてきておりますが，BLNARはまだあまり理解されていないと思います。
インフルエンザ菌ではペニシリン系薬を不活化する酵素であるβ-ラクタマーゼを産生する菌が1980年代から認められ，15－20％前後で推移してきました。BLNARはそれとは異なるメカニズムによる耐性菌なのです（）。
BLNARは菌が2つの細胞に分裂する際の仕切りを作る酵素，すなわち隔壁合成酵素をコードする遺伝子上に変異が生じた菌です。基本的には肺炎球菌と同じメカニズムに属します。肺炎球菌の場合には遺伝子が3つ関与しており，隔壁合成酵素，長軸方向に細胞壁を合成する酵素，そして菌の先端を形成する酵素の3つの遺伝子に変異が入っているのがPRSPです。インフルエンザ菌の場合には，現在，耐性との関係が明確にされているのは隔壁合成酵素の遺伝子変異のみで，その遺伝子（）上の3か所に変異が入ってきています。1か所だけの変異では耐性レベルが軽度なので「Low-BLNAR」と呼んでいますが，2か所に変異が挿入されると，ちょうど2薬剤を使用した際の併用効果と同じように耐性レベルが明らかに上昇します。
問題は，一見抗菌力を有するようにみえる薬剤が細菌学的に効いていないことです。なぜ見かけほどの効果が得られないのかといいますと，薬剤を作用させてもインフルエンザ菌は単に隔壁形成が阻害されて伸長化するのみで，死滅（溶菌）し難いことが原因です。そして，抗菌薬が体内から消失すると，伸長化した菌は元の桿菌へと短時間で戻ります。
先ほど申し上げましたが，経口薬はきちんと服用していただくことが重要です。解熱したからといって服用させなくなるお母さんを見受けますが，中途半端に中止すると再発・再燃につながってきます。インフルエンザ菌の場合は，菌の特性から特にその傾向が強いと言われています。
むしろ，菌が球状化するペニシリンやカルバペネム系薬のほうが，意外と臨床効果が得られると言われるのは，薬剤の作用で変形した菌からの再増殖が生じ難いからです。
肺炎例の場合には，注射薬剤でも単剤である程度の臨床効果は得られると思いますが，髄膜炎例の場合には髄液への薬剤移行率の悪さを考えますと，BLNARによる症例の場合には，メロペネムとセフォタキシムの併用などのほうがよいのではないかと考えています。しかし，併用例の症例数がそれほど多くありませんので，何がベストの治療なのかは今後の課題です。
ちなみに，米国ではBLNARが滅多に分離されませんので，アモキシシリンとクラブラン酸の合剤で事足りているようです。なぜ合剤かといいますと，β-ラクタマーゼ産生菌（BLPAR）が40％と多いためです。しかし，日本では経口セフェム系薬がそれらに有効であったお陰で，BLPARはむしろ5％程度の分離率であり，そのため合剤があまり必要なかったとも言えます。その反面，経口セフェム系薬がBLNARを選択するのに適していたという皮肉な結果になったとも言えます。



生方 抗菌薬の臨床効果を左右する要因は，抗菌薬側，菌側，そして宿主側にもあります。宿主側の要因として(1)年齢，(2)免疫能，(3)炎症部位，(4)基礎疾患の有無，そして(5)集団生活の有無，が挙げられます。いま，働くお母さんが非常に増えてきており，0歳保育へ預けられるお子さんが多くなっています。このことは，乳幼児が当然母体から移行して獲得すべき抗体が不十分であることを意味しております。そのようなお子さんが集団生活の中で，耐性菌を保菌しますと，呼吸器感染症や中耳炎などに罹患しやすい状況になると言えます。
保育園を増やすことが社会的に要求されておりますが，0歳保育などにはリスクファクターもつきまとうことに留意しなければなりません。病児保育をどのように解決していくかということも大変重要だと思います。――BLNARに対して，今後どのような対策が必要でしょうか？
生方 感染予防という意味でのインフルエンザ菌のタイプb（Hib）に対するワクチンがぜひとも必要です。このタイプは呼吸器感染症のみならず，化膿性髄膜炎を特異的に惹起するタイプとして知られています。
米国では10年ほど前からHibワクチン接種が行われ，Hibによる化膿性髄膜炎の発症率は，1997年には10万人当たり1.3人，そのうちHibは0.4人程度の発症率まで激減しています。一方，日本では4歳までの小児数が600万人弱となっていますので，私どもの収集した髄膜炎の例数で10万人あたりの発症率を計算しますと2001年2.3人，2002年2.7人となります。しかし，これは私どもが集積し得た成績からの推定数であり，実際はこの4倍程度，すなわち10万人あたり10人前後の発症率となっているのではないかと思われます。耐性菌がこのまま増え続けますと，発症率はさらに高くなる可能性を有しています。
日本では，Hibワクチンは未承認ですが，少なくとも保育園に通園するお子さんの場合には，Hibワクチンを接種してから入園することが望ましく，ワクチンが速やかに承認されることを期待しています。
最後にもうひとつ申し上げておきたいことがあります。日本においても医療費抑制の問題は避けて通れない状況となっています。今後はワクチン接種を含めた感染予防医学を真剣に考えなくてはならないと思います。
――本日はありがとうございました。


ム・アモキシシリン小児用顆粒。Jpn J Antibiot 1987;

ジスロマックＳＲは10％以上に下痢軟便があります。初日２日目にありその後軽快します
フロモックスは時間依存型です。つまり最小発育阻止濃度（ＭＩＣ）超えた時間が長いほうが良く効きます。投与回数を増やしたほうが良く効くくすりです。最小発育阻止濃度（ＭＩＣ）を少し越したあたりの時間が長くなるわけですので、耐性菌ができ安いタイプの薬といえます
耐性菌をつくらないため感染症には十分な期間 予防投薬にはきわめて短期間 抗菌薬を使用したほうが良いという考えもあります。中途半端な濃度と期間で投与するのは良くありません、その点ジスロマックの1週間分投与は良いと思っています

[PDF] 乳幼児急性中耳炎症例に対するアモキシシリン増量投与法の検討

薬は最小発育阻止濃度（ＭＩＣ）を少し越したあたり（ＭＳＷ）が最も耐性菌ができやすいという考えがあります。高濃度投与はここを通過する時間が少なく、耐性菌の発生を阻止するという点からいっても良い方法と思います。

淋菌性感染症の疫学的・治療学的研究(1) --持続性アモキシシリン(L-AMPC)による検討-- ..

ジスロマックＳＲは2009年承認され 2ｇ１回投与で１週間効果が持続します。飲み忘れも無く良いと思いますクラビットは100ｍｇ１日３回投与が標準でしたが、2009年500ｍｇ１回投与が認められました。新しい方法ですので様子をみているところです。まだ処方したことはありません

注2) 日本化学療法学会では、アモキシシリン大量投与による下痢の可能性を踏まえて、リスクの少ない ..

セフェム系のエステル型（セフェム第三世代）です。安全性でいまでも使われているケフレックス（セフェムの第一世代 ですが、今効かせようとすると相当量出さなければなりません）と同じ系統です。２００２年のデーターですが、300ｍｇ投与で有効率91％とかなり高率です。現在でも歯性感染症には90％の抗菌力があり衰えていません。βラクタマーゼ産生菌には弱いので4-5日で効かないようでしたら薬をクラビット等に変えます。この薬の特徴は出しやすさにあります。プロドラッグですので胃腸障害が少ないです。また他剤との相互作用や患者様の状態によって重篤な疾患を招くことがありません。薬にはなることはあっても毒にはなりません。歯科の第一選択のひとつです。